Geralmente observo, como Supervisora e Coordenadora de uma Equipe de Consultoria DBT, que os Terapeutas Brasileiros encontram maiores barreiras ou dificuldades para manter a aderência ao modelo da Terapia Comportamental Dialética (DBT) e isso tem me levado a questionar as razões. A aderência à abordagem envolve seguir os princípios estruturais do tratamento, utilizar as estratégias dialéticas e comportamentais propostas, manter os modos de tratamento e participar de equipe de consultoria, entre outros componentes essenciais, como uma postura mais assertiva e irreverente por vezes. Então, gostaria de compartilhar nesse texto algumas reflexões que tenho feito, sobre as vantagens e os obstáculos de seguir o modelo da DBT Standard.
Entre as principais vantagens, destaca-se a maior consistência clínica. Quando o terapeuta se mantém aderente ao modelo, suas intervenções tornam-se mais organizadas e alinhadas com hipóteses funcionais claras. Isso reduz a probabilidade de intervenções impulsivas ou baseadas apenas em “intuição”. Além disso, a aderência aumenta a eficácia do tratamento, uma vez que o modelo foi testado empiricamente e demonstrou bons resultados, especialmente com pacientes com desregulação emocional significativa. Dessa forma, seguir o protocolo não significa rigidez, mas sim utilizar uma estrutura validada que orienta o raciocínio clínico e também traz estrutura que ajuda diretamente na desregulação emocional, comportamental, cognitiva, interpessoal e de self do paciente. Uma ajuda externa para um mundo interno intenso, sensível e por vezes desorganizado.
Outra vantagem importante é o suporte ao terapeuta. A DBT enfatiza o trabalho em equipe e a consultoria entre terapeutas, o que diminui o isolamento profissional e reduz o risco de burnout. A equipe funciona como um espaço de validação, resolução de problemas, geração de empatia e manutenção da postura dialética. Esse componente fortalece a resiliência do terapeuta diante de casos complexos, especialmente aqueles que envolvem comportamentos de alto risco. Além disso, a aderência ao modelo favorece maior clareza de prioridades, como seguir a hierarquia de alvos terapêuticos, o que ajuda o terapeuta a não se perder em múltiplas demandas clínicas.
Entretanto, manter aderência ao modelo também apresenta barreiras. Uma das principais é a demanda de tempo. A DBT completa envolve múltiplos componentes, como terapia individual, grupo de treinamento de habilidades, coaching telefônico e reunião de equipe. Nem sempre os contextos profissionais permitem essa estrutura, o que pode levar o terapeuta a adaptar o modelo, correndo o risco de reduzir sua aderência. Além disso, há o desafio da formação adequada. A DBT exige treinamento específico, supervisão contínua e prática constante, o que pode não estar acessível a todos os profissionais.
Outra barreira relevante é a pressão do contexto clínico. Serviços com alta rotatividade, exigência de produtividade ou falta de equipe podem dificultar a implementação completa do modelo. O terapeuta também pode experimentar dificuldades pessoais, como tendência a evitar confrontações necessárias, dificuldade em manter limites ou desconforto com a estrutura mais diretiva da DBT. Esses fatores podem reduzir a aderência e levar a uma prática mais eclética, porém menos consistente com o modelo baseado em evidências.
Sendo mais específica trago a dificuldade do terapeuta com o Registro Diário (diary card), ferramenta essencial que serve como guia da sessão e orientação na hierarquia de alvos. Se não realizado, é visto como um dos comportamentos que interferem na terapia (objetivo primário na DBT). Esse comportamento deve ser analisado funcionalmente e uma das formas de fazer isso é utilizando a ferramenta de análise de missing link. Nesse momento observo certa resistência ou incômodo por parte dos terapeutas, estes podem evitar confrontar, ficar com receio de invalidar o paciente, o que acaba reforçando a não adesão e enfraquecendo o uso do registro como ferramenta de monitoramento.
Por outro lado, quando o terapeuta usa bem o registro, ele consegue definir hierarquia de alvos, escolher qual comportamento analisar, monitora progressos, aumenta a aderência ao tratamento e reduz sessões desorganizadas.
E como última barreira trago a dificuldade em realizar a Formulação de Caso em DBT. Na prática observo terapeutas “apagando incêndios” sem conseguir organizar o mapa do caso. Um foco excessivo na gestão de crises imediatas, que por vezes pode impedir o terapeuta de parar e construir uma hipótese funcional mais ampla, com maior clareza das prioridades e dos comportamentos de alto risco. Entre as vantagens de realizar a Formulação estão a concentração de informações a partir das análises em cadeia e dos registros diários, a possibilidade de entender padrões recorrentes, prever vulnerabilidades, antecipar crises, priorizar habilidades, intervenções estratégicas e finalmente dar direção ao tratamento.
Por fim, também quero considerar a existência da tensão dialética entre flexibilidade e fidelidade ao modelo. O terapeuta pode e às vezes precisa adaptar intervenções ao contexto e às necessidades do paciente, sem descaracterizar os princípios centrais da DBT. Esse equilíbrio exige sensibilidade clínica e autorreflexão contínua. A aderência, portanto, não significa rigidez, mas compromisso com os processos fundamentais que sustentam a eficácia do tratamento.
Assim, manter aderência à DBT baseada em evidências oferece vantagens importantes, como maior eficácia, organização clínica e suporte ao terapeuta, mas também envolve desafios relacionados a tempo, formação e contexto profissional e pessoal. Reconhecer essas barreiras e trabalhar dialeticamente com elas permite que o terapeuta sustente uma prática mais consistente, ética e eficaz.
E se você tem algo a contribuir ou quiser conversar mais comigo sobre esse assunto, adoraria te escutar! Fica aqui o meu convite para caminharmos juntos nesse livre e dialético pensar.
